Το μεγάλο ερώτημα στο μυαλό κάθε εγκύου είναι «Πόσο θα πονέσω κατά τη διάρκεια του τοκετού ή της Καισαρικής τομής;» Παρόλο που είναι εξαιρετικά δύσκολο να απαντήσει κανείς εκ των προτέρων σε κάθε γυναίκα ξεχωριστά, θα προσπαθήσουμε να διευκρινίσουμε κάποιες παραμέτρους και να διαφωτίσουμε τις αναγνώστριες μας με το άρθρο αυτό.

Υπάρχουν τρεις λόγοι που πονάει κανείς: Ψυχολογικοί (ο φόβος, το άγνωστο, η έλλειψη εκπαίδευσης), λειτουργικοί (η διαστολή του τραχήλου, οι συσπάσεις της μήτρας, η κάθοδος του εμβρύου, οι διάφορες τεχνικές - π.χ. εμβρυουλκία) και οι φυσιολογικοί ( διάφορες αποκλίσεις από το φυσιολογικό π.χ. ανατομικές ιδιομορφίες της γυναίκας, οπίσθια προβολή του εμβρύου).

Τον κύριο πόνο προκαλούν οι συσπάσεις της μήτρας η οποία προσπαθεί να ωθήσει το έμβρυο προς τα έξω. Εν συνεχεία πόνος προκαλείται και με την διαστολή του τραχήλου της μήτρας προκειμένου να περάσει μέσα από αυτόν το έμβρυο. Τέλος πόνος προκαλείται και από το πέρασμα του παιδιού μέσα από τον πυελικό σωλήνα και την διαστολή των ιστών και μυών του περινέου.

Κάθε άτομο όμως αντιλαμβάνεται τον πόνο διαφορετικά και κατά συνέπεια κάθε γυναίκα αποκομίζει διαφορετικές εμπειρίες από τον τοκετό της. Κατά συνέπεια είναι στην ευχέρεια του Μαιευτήρα και του Αναισθησιολόγου να παρέχουν στην επίτοκο την απαιτούμενη αναλγησία ή και αναισθησία. Να διευκρινίσουμε εδώ πως Αναλγησία είναι η ανακούφιση από τον πόνο χωρίς πλήρη απουσία της αίσθησής του ενώ Αναισθησία είναι η πλήρης απουσία αίσθησης του πόνου.

Μερικές γυναίκες δεν είναι τόσο ευαίσθητες στον πόνο και χρειάζονται λίγη ή και καθόλου αναλγησία κατά τον τοκετό. Άλλες πάλι βρίσκουν πως η αναλγησία τις βοηθά να έχουν καλύτερο έλεγχο πάνω στον τοκετό, ενώ αντίθετα κάποιες άλλες θεωρούν πως η αναισθησία/αναλγησία τους αφαιρεί τη χαρά της συμμετοχής στο θαύμα της γέννησης.

Τεχνικές αναπνοής και μέθοδοι χαλάρωσης φαίνεται να βοηθούν στην ύφεση του πόνου σε γυναίκες οι οποίες έχουν εκπαιδευτεί κατάλληλα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ζεστές κομπρέσες και μασάζ στη μέση μπορούν επίσης να ανακουφίσουν την έγκυο αν γίνονται σωστά, αλλά δεν βοηθούν ιδιαίτερα στο τελικό στάδιο του τοκετού.

Η αρωματοθεραπεία και η ρεφλεξολογία δεν φαίνεται να βοηθούν ιδιαίτερα.

Το ζεστό νερό μπορεί να παίξει σημαντικό αναλγητικό ρόλο κατά τον τοκετό. Η αναλγητική δράση του ζεστού νερού είναι γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων. Παρότι ο τοκετός σε πισίνα ζεστού νερού δεν χρησιμοποιείται πολύ στη χώρα μας, στο εξωτερικό υπάρχουν γυναίκες οι οποίες βρίσκουν την εμπειρία αυτή εξαιρετική και την συνιστούν ανεπιφύλακτα.

Οπωσδήποτε δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλες τις περιπτώσεις και χρειάζεται και ειδικό εξοπλισμό (δεξαμενή νερού κλπ). Ταυτόχρονα οι μαίες οι οποίες αναλαμβάνουν τέτοιους τοκετούς πρέπει να είναι ειδικά εκπαιδευμένες.

Παρ' όλα αυτά αν παρατηρηθούν αλλοιώσεις των καρδιακών παλμών του εμβρύου τότε η διαδικασία διακόπτεται και ακολουθείται το κανονικό πρωτόκολλο.

Πρόκειται για διεγέρτες των νεύρων οι οποίοι χρησιμοποιούνται κυρίως στο εξωτερικό και όχι στη χώρα μας. 4 αυτοκόλλητα χρησιμοποιούνται στη ράχη της ασθενούς για την μεταφορά μικρής ποσότητας ηλεκτρικού ρεύματος η οποία θεωρητικά ανακουφίζει από τον πόνο. Χρειάζονται περίπου 40' για να δράσει η μέθοδος αυτή αν και συνήθως συνδυάζεται με χρήση Πεθιδίνης ή/και Entοnox (βλέπε παρακάτω).

Η μέθοδος αυτή δεν προσφέρει καμία σχεδόν ανακούφιση στα τελικά στάδια του τοκετού καθώς έχει περιορισμένη αναλγητική ισχύ.

Πρόκειται για ένα μίγμα Οξειδίου του Αζώτου (ιλαρούν αέριο) και Οξυγόνου, το οποίο χορηγείται με μάσκα και προκαλεί μείωση του πόνου των συσπάσεων της μήτρας.

Παρότι το αέριο διαπερνά τον αιματολογικό φραγμό του πλακούντα δεν προκαλεί κανένα κακό στο έμβρυο.

Η δράση του διαρκεί για περίπου 60'' και σε παρατεταμένες εισπνοές μπορεί να δημιουργήσει αίσθημα ζάλης ή και ευφορίας. Δεν προκαλεί εξαφάνιση του πόνου, αλλά σε συνδυασμό π.χ. με Πεθιδίνη αποτελεί μια αποδεκτή μέθοδο αναλγησίας.

Πρόκειται για την πιο διαδεδομένη μορφή αναλγησίας η οποία χρησιμοποιείται εδώ και πολλά χρόνια. Ενδομυϊκές αναλγητικές ενέσεις (π.χ. Πεθιδίνη) συνδυάζονται συχνά με αντι-εμετικά φάρμακα για την αποφυγή ναυτίας ή εμετών. Πέρα από αυτά μπορεί να προκαλέσει αποπροσανατολισμό και υπνηλία στη μητέρα.

Σε ορισμένες μαιευτικές μονάδες υπάρχουν αντλίες οι οποίες ελέγχονται από την ασθενή και χορηγούν το φάρμακο υποδορίως. Η μέθοδος αυτή είναι αρκετά αποτελεσματική αν και πολλές γυναίκες τείνουν να χρησιμοποιούν όλο και μεγαλύτερες δόσεις φαρμάκου καθώς χειρίζονται αυτές την αντλία.

Επειδή τα φάρμακα αυτά μπορούν να μειώσουν τα αντανακλαστικά του παιδιού κατά την γέννηση όπως επίσης και την αναπνευστική λειτουργία, αποφεύγεται η χρήση τους αν η γέννηση του παιδιού αναμένεται πολύ σύντομα.

Η τοπική αναισθησία περιορίζει την δράση της σε μια περιοχή γύρω από το σημείο της ένεσης αναισθητικού φαρμάκου. Έχει περιορισμένο τις περισσότερες φορές χρόνο δράσης - ανάλογα με το είδος του φαρμάκου- και μοιάζει πάρα πολύ με την τοπική αναισθησία που χρησιμοποιούν οι Οδοντίατροι.

Το πλεονέκτημά της είναι πως είναι εύκολη στη χρήση, με γρήγορη δράση και δεν επιδρά στο έμβρυο όταν τουλάχιστον χορηγείται σε λογικές δόσεις. Έτσι χρησιμοποιείται κυρίως στο τελικό στάδιο της εξώθησης του εμβρύου προκειμένου να γίνει περινεοτομή ή και αργότερα για να συρραφούν μικρά σχισίματα του περινέου που δημιουργήθηκαν στον τοκετό.

Το μοναδικό μειονέκτημά της, αν μπορεί να χαρακτηριστεί έτσι, είναι πως δεν προσφέρει καμία ανακούφιση από τον πόνο των συσπάσεων της μήτρας.

Αυτή η μορφή αναλγησίας επιτυγχάνεται με ένεση αναισθητικού στο χώρο της σπονδυλικής στήλης που περιβάλει το νωτιαίο μυελό. Αυτό σημαίνει πως δεν υπάρχει κίνδυνος να μείνει παράλυτη η γυναίκα. Μπορεί σε εξαιρετικές περιπτώσεις να τραυματιστεί ελαφρά κάποιο νεύρο, αλλά και αυτό δεν έχει παρά ασήμαντες επιπτώσεις.

Το πλεονέκτημα της Επισκληριδίου είναι πως ενώ η γυναίκα διατηρεί την αίσθηση της αφής , ταυτόχρονα είναι απαλλαγμένη από τον πόνο για μια ελεγχόμενη περιοχή του σώματος της, η οποία ξεκινά από τα κάτω άκρα και φθάνει μέχρι κάτω από το διάφραγμα. Αυτό σημαίνει πως η γυναίκα δεν πονά κατά τις συσπάσεις, τις αισθάνεται όμως και μπορεί να «σπρώξει» αποτελεσματικά συμμετέχοντας με πολύ ενεργητικό τρόπο στον τοκετό.

Αν χρειαστεί ο Μαιευτήρας να πραγματοποιήσει περινεοτομή για να διευκολύνει την έξοδο του εμβρύου δεν χρειάζεται παραπάνω αναλγησία.

Επιπλέον αν για κάποιους λόγους (εμβρυϊκή δυσφορία, δυστοκία κ.ά.) αποφασισθεί να γίνει είτε εμβρυουλκία/σικιουλκία (βεντούζα) είτε Καισαρική τομή τότε η έγκυος είναι ουσιαστικά έτοιμη και δεν χρειάζεται παρά μόνο επιπλέον δόση φαρμάκου χωρίς περαιτέρω επεμβάσεις.

Σε περίπτωση Καισαρικής τομής η αναλγητική δράση της Επισκληριδίου παρατείνεται για πολλές ώρες με αποτέλεσμα να μην πονά η γυναίκα.

Στα μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής συγκαταλέγεται κατ' αρχήν το γεγονός ότι είναι επεμβατική με την έννοια ότι επεμβαίνει ο Αναισθησιολόγος και αυτό αγχώνει λίγο περισσότερο την ασθενή.

Ο σπάνιος ελαφρύς τραυματισμός ενός νεύρου ή της μήνιγγας μπορεί να προκαλέσει πονοκέφαλο ή/και ζάλη. Άλλες πιθανές παρενέργειες είναι μικρό τρέμουλο (όχι σπασμοί) ή και κνησμός.

Κατά δεύτερο λόγο έχει βρεθεί ότι με την Επισκληρίδιος η αρτηριακή πίεση της γυναίκας πέφτει (γι' αυτό και χρησιμοποιείται στην προεκλαμψία!) προκαλώντας επιβράδυνση των καρδιακών παλμών του εμβρύου. Για να προληφθεί αυτό χορηγούνται ενδοφλεβίως υγρά στην γυναίκα πριν την αναισθησία.

Έχουν υπάρξει μερικές μελέτες που δείχνουν πως υπάρχει αυξημένο ποσοστό Καισαρικής τομής μεταξύ των γυναικών που γεννούν με Επισκληρίδιος αναισθησία. Εικάζεται πως ο λόγος για αυτό είναι πως η Επισκληρίδιος δεν βοηθά την διαστολή του τραχήλου. Καθότι κάτι τέτοιο δεν έχει ουσιαστικά αποδειχθεί, τα πλεονεκτήματα της μεθόδου την καθιστούν τη λύση εκλογής στην πλειοψηφία των γυναικών.

Παλιότερα ένα μειονέκτημα της επισκληριδίου ήταν ότι η ασθενής έπρεπε να μένει ακινητοποιημένη στο κρεβάτι. Σήμερα όμως με τη χρήση λεπτότερων καθετήρων μπορούν να μετακινούνται και να περπατάνε (mobile epidural).

Βέβαια υπάρχουν περιπτώσεις όπου η Επισκληρίδιος μπορεί να αντενδείκνυται όπως σε ασθενείς με ιστορικό επέμβασης, ανατομική ανωμαλία ή τραυματισμό στην σπονδυλική στήλη. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να χρειασθεί συνεννόηση του Μαιευτήρα, του Αναισθησιολόγου και του Ορθοπεδικού.

Τέλος η Επισκληρίδιος αργεί να δράσει (30'-40') γι' αυτό και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο τελικό στάδιο του τοκετού.

Η μέθοδος αυτή μοιάζει πολύ με την Επισκληρίδιο, αλλά το φάρμακο αυτή τη φορά εισέρχεται στο υγρό που περιβάλλει το νωτιαίο μυελό - εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Έχει τις ίδιες πιθανές επιπλοκές με την Επισκληρίδιο, έχει πολύ πιο γρήγορη δράση, αλλά επιδρά για πολύ λιγότερο χρόνο (90'). Για το λόγο αυτό προτιμάται κυρίως για την Καισαρική τομή.

Η μέθοδος αυτή ουσιαστικά είναι ένας συνδυασμός των δύο προηγούμενων μεθόδων. Έχει το πλεονέκτημα της άμεσης αναλγησίας της Ραχιαίας με την παρατεταμένη δράση της Επισκληριδίου.

Χρησιμοποιείται κατ' εξοχήν στην Καισαρική τομή.

Η μέθοδος αυτή πολύ σπάνια χρησιμοποιείται στη Μαιευτική για οποιονδήποτε άλλο λόγο πλην της Καισαρικής τομής. Η γυναίκα πρέπει να έχει άδειο στομάχι για την αποφυγή εμετού και εισρόφησης. Σε αυτήν την περίπτωση υπάρχει κίνδυνος σοβαρής πνευμονικής λοίμωξης και δύσπνοιας.

Εκτός από τις περιπτώσεις προγραμματισμένης Καισαρικής τομής όπου για λόγους ιατρικούς (αντένδειξη Επισκληριδίου/Ραχιαίας) ενδείκνυται η Γενική Αναισθησία υπάρχουν περιπτώσεις όπου υποκειμενικά μια ασθενής δεν θέλει για λόγους ψυχολογικούς να είναι ξύπνια κατά τη διάρκεια της Καισαρικής.

Επίσης η Γενική Αναισθησία επειδή είναι εξαιρετικά γρήγορη και αποτελεσματική αποτελεί την μέθοδο εκλογής σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις όπου επιβάλλεται άμεση γέννηση του παιδιού (έντονη και παρατεταμένη βραδυκαρδία, πρόπτωση ομφαλίου λώρου, μεγάλη αιμορραγία).

Ασφαλώς όταν ξυπνήσει η ασθενής νιώθει ζαλισμένη και αδύναμη καθώς είναι ακόμη υπό την επήρεια των αναισθητικών φαρμάκων, αλλά φυσικά δεν έχει πονέσει καθόλου ούτε και θυμάται τίποτε από την Καισαρική τομή.

Γίνεται μάλλον εμφανές πως η Επισκληρίδιος, η Ραχιαία αναισθησία ή ο συνδυασμός και των δύο είναι η καλύτερη μέθοδος για την αποφυγή του πόνου στην Καισαρική τομή. Εξαιρούνται οι περιπτώσεις όπου επιβάλλεται η Γενική αναισθησία για λόγους ιατρικούς.

Για το φυσιολογικό τοκετό οι περισσότερες μαιευτικές μονάδες προτείνουν και χρησιμοποιούν Επισκληρίδιο αναισθησία. Αν βέβαια η ασθενής προτιμά να «νιώσει» τον τοκετό όσο πιο φυσιολογικά γίνεται υπάρχουν πάντα οι εναλλακτικές μέθοδοι με προεξάρχουσα τη χορήγηση Πεθιδίνης ή άλλων συγγενών φαρμάκων σε συνδυασμό και με Entonox ή και τοπικής αναισθησίας.

Ας μην ξεχνάμε βέβαια πως υπάρχουν γυναίκες οι οποίες έχουν γεννήσει χωρίς καμία αναλγητική μέθοδο νιώθοντας λίγο ή και καθόλου πόνο.

Εν κατακλείδι σε περίπτωση όπου δεν υπάρχουν ιατρικές αντενδείξεις η απόφαση για τη αναλγησία πρέπει να λαμβάνεται από τη μέλλουσα μητέρα πάντα μετά από ενημέρωσή της από τον Μαιευτήρα της και σε συνδυασμό με τις τεχνικές ευκολίες που παρέχονται από την Μαιευτική κλινική.